Nghiên cứu điều trị các tổn thương nông của dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng bằng laser kết hợp với làm xẹp mạch dãn

PGS.TS.BS Phạm Hữu Nghị

Tóm tắt

         Ưu điểm của laser là có khả năng quang đông và xuyên sâu lớn vì thế đã được dùng để điều trị các tổn thương mạch máu trong khoang miệng. Nghiên cứu điều trị các tổn thương nông của dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng đã được tiến hành cho 72 bệnh nhân bằng kĩ thuật laser quang đông kết hợp với làm xẹp các mạch máu. Thời gian theo dõi sau điều trị từ 3 tháng đến 7 năm. Kết quả tốt là 86,11% với số lần điều trị ít, ít biến chứng, hiệu quả cao, ít tái phát. Tổn thương có kích thước càng nhỏ và khu trú thường đáp ứng tốt với điều trị. Tuy nhiên, phương pháp này khó điều trị khi tổn thương ở sâu dưới niêm mạc như trong cơ, dưới sàn miệng…và để lại xơ sẹo niêm mạc ở vùng điều trị.

I. Đặt vấn đề:

Khoang miệng là một trong những nơi hay gặp các bất thường mạch máu lành tính (bao gồm các u mạch máu và các dị dạng mạch máu). Các dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng phát triển theo thời gian luôn làm cho bệnh nhân và gia đình họ lo lắng. Trong khi đó việc điều trị các dị dạng tĩnh mạch nói chung, đặc biệt các tổn thương sâu như trong cơ, xương (xương hàm dưới…) hay trong lưỡi,  sàn miệng … thường rất phức tạp.

Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị như tiêm xơ, nút mạch, phẫu thuật…trong đó phẫu thuật thường được áp dụng hơn cả. Những khó khăn thường gặp trong phẫu thuật khi điều trị các TTNDDTM  khoang miệng là dễ chảy máu, nhiều khi khó cầm, khó loại bỏ hết tổn thương và dễ ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh trong khoang miệng…

Gần đây điều trị bằng laser cho thấy có nhiều ưu điểm như quang đông cầm máu tốt nên ít chảy máu, ít tổn thương, ít phù nề, nhất là ở các vùng giàu mạch máu. Đặc biệt một số loại có khả năng quang đông và xuyên sâu tốt nên một số tác giả trên thế giới đã sử dụng khi điều trị các TTNDDTM trong khoang miệng và đã đạt nhiều kết quả khả quan.  Chúng tôi đã tiến hành đề tài: Nghiên cứu điều trị các tổn thương nông của dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng bằng laser kết hợp với làm xẹp mạch dãn với mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị một cách đầy đủ hơn.

II. Đối tượng và phương pháp

2.1 Đối tượng:

– Là bệnh nhân có TTNDDTM trong khoang miệng.

– Tiêu chuẩn lưa chọn: Các TTNDDTM trong khoang miệng được xác định bằng chẩn đoán lâm sàng với các đặc điểm: có màu đỏ xanh tím, không có đập nẩy, không có rung miu, dãn to khi đường dẫn lưu bị cản trở (nhịn thở, cúi đầu…) và bệnh sử tiến triển dãn to dần theo thời gian, không có giai đoạn thoái lui. Chẩn đoán siêu âm và MRI để khẳng định lại và xác định rõ hình thái và phạm vi tổn thương.

– Tiêu chuẩn loại trừ: là các tổn thương đang bị viêm loét hay chảy máu. Những tổn thương ở niêm mạc môi đỏ và ở ngoài khoang miệng khi ngậm môi lại.

2.2 Đánh giá kết quả điều trị:

• Thời điểm đánh giá kết quả: sau điều trị ít nhất 3 tháng
• Đánh giá kết quả dựa trên hiệu quả làm hết tổn thương mạch máu, sự tái phát và mức độ ảnh hưởng (chức phận và thực thể) trong khoang miệng.

III. Kết quả nghiên cứu:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu

• Tổng số bệnh nhân (BN): 72 người
• -Giới tính: Nam: 19 BN = 26,39%. Nữ: 53 BN = 73,61%
• Tuổi: từ 6 tháng tuổi đến 73 tuổi. Trung bình: 26,8 tuổi, SD = 18,6 .

Trong đó trẻ em (≤ 15 tuổi) là 20 BN chiếm 27,78% .

3.2  Một số hình ảnh minh họa:

– Hình 1: Bệnh nhân L.L.N, 2 tuổi

A – TTDDTM nông, lan tỏa ở má trái	B – Sau điều trị 6 tháng, đạt kết quả tốt

– Hình 2: Bệnh nhân N.P.T, 6 tuổi

A – TTDDTM nông, lan tỏa ở lưỡi trái	B – Sau điều trị 1 năm, đạt kết quả tốt

– Hình 3: Trên cùng bệnh nhân N.P.T, 6 tuổi

C – TTNDDTM ở má, môi dưới phải	D – Sau điều trị 1 năm, đạt kết quả tốt

–   Hình 4: Bệnh nhân N.V.D, nam, 22 tuổi

A – TTNDDTM ở môi dưới, đã xạ trị và phẫu thuật trước đó	B – Sau điều trị laser 4 tháng, đạt kết quả tốt

– Hình 5: N.V.T, 14 tuổi.

A – TTDDTM vùng thành họng bên trái	B – Sau điều trị 6 tháng, kết quả tốt

IV. Bàn luận:

Tiến triển của dị dạng tĩnh mạch (DDTM) khác với u mạch máu là không tự thoái lui mà có xu hướng ngày càng lan rộng do các mạch máu dãn rộng ra và hình thành các mạch dãn mới ở xung quanh nên bắt buộc phải can thiệp điều trị. Các DDTM lại có lưu lượng máu thấp không giống như các thông động tĩnh mạch tạo ra lưu lượng máu cao, vì thế khi siêu âm có thể chẩn đoán phân biệt được DDTM với các thông động tĩnh mạch. Do ở trong khoang miệng nên các DDTM có thể gây các tổn thương thực thể và chức năng như nói ngọng, ăn khó, nuốt vướng, biến dạng… đặc biệt nếu bị chạm thương khi ăn có thể gây chảy máu khó cầm. Chúng tôi gặp 8 bệnh nhân nói ngọng do có DDTM ở lưỡi và vòm miệng.

Các phương pháp thường dùng để điều trị các DDTM trong khoang miệng là phẫu thuật và tiêm xơ. Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và khâu xơ… nhưng các tổn thương rộng lớn, lan tỏa, ở các vị trí ngóc ngách, ở các đơn vị giải phẫu chật hẹp như ở mép, môi, vòm miệng, thành họng, sàn miệng hay lưỡi thường gặp nhiều khó khăn khi phẫu thuật như chảy máu nhiều, mất tổ chức gây biến dạng các đơn vị giải phẫu này (chúng tôi gặp 2 BN) và nếu lấy không hết tổn thương sẽ dễ tái phát. Phương pháp tiêm xơ cũng được nhiều tác giả sử dụng tuy làm giảm kích thước các tổn thương mạch máu song đòi hỏi phải điều trị nhiều lần, bệnh nhân bị đau và sưng nề nhiều và bị ảnh hưởng do độc tính của chất gây xơ. Chúng tôi có 6 bệnh nhân tiêm xơ cũng như vậy.

Trong điều trị, chúng tôi sử dụng phương pháp chiếu trực tiếp lên bề mặt có tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, nếu chỉ chiếu laser đơn thuần để quang đông các mạch dãn to, thành mỏng sẽ gặp nhiều khó khăn vì khó làm đông dính toàn bộ thành mạch lại, dễ gây thủng thành mạch và phải điều trị nhiều lần. Để giải quyết khó khăn này, chúng tôi đã áp dụng nhiều biện pháp phối hợp. Với kĩ thuật này, kết quả điều trị của chúng tôi đạt tốt với 86,11% và  có 55 BN (76,39%) chỉ cần một lần điều trị . Điều này đã chứng minh ưu thế và hiệu quả của việc phối hợp nhiều kĩ thuật. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy kích thước tổn thương càng nhỏ và các tổn thương khu trú thường đạt kết quả điều trị tốt cao hơn so với các tổn thương khác một cách có ý nghĩa.

Chúng tôi thấy quang đông bằng laser phối hợp với các kỹ thuật khác có nhiều ưu điểm: trước hết là đơn giản hơn nhiều so với phương pháp phẫu thuật, có hiệu quả cao trong việc phá huỷ các tổn thương mạch máu ỏ nông ngay dưới niêm mạc (trong đó có nhiều trường hợp mạch dãn to và rộng), không gây chảy máu khi chiếu, không làm thiếu hụt niêm mạc, không gây biến dạng giải phẫu kể cả khi tổn thương rộng, ở vị trí khó như thành họng, vòm miệng, lưỡi và sàn miệng…, số lần điều trị ít. Sẹo sau khi liền vết thương chấp nhận được vì mềm mại và không co kéo và do ở trong khoang miệng nên không ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ. Chức năng của các cơ quan trong khoang miệng được được cải thiện và bình thường trở lại. Derby L D et al (1997) điều trị bằng laser không có kết hợp làm xẹp mạch mặc dù cũng đạt kết quả cao nhưng thường thấy có tái phát sau 2-6 tháng và có 5% sẹo co kéo ở góc mép. Chúng tôi điều trị 16 bệnh nhân có tổn thương ở góc mép và chưa gặp trường hợp nào bị sẹo co kéo cũng như chưa gặp tái phát, không gây hoại tử thành một mảng rộng, nhất là ở những nơi dễ có sẹo co kéo như góc mép.

V. Kết luận:

Mặc dù còn nhiều khó khăn song điều trị các tổn thương nông của dị dạng tĩnh mạch trong khoang miệng bằng laser kết hợp là một phương pháp điều trị có hiệu quả cao (đạt 86,11% kết quả tốt) với số lần điều trị ít (76,39% bệnh nhân chỉ cần 1lần điều trị), ít biến chứng, ít có tái phát. Tổn thương có kích thước càng nhỏ và khu trú thường đáp ứng tốt với điều trị. Nhược điểm của phương pháp điều trị này là tổn thương hoại tử niêm mạc nên để lại sẹo niêm mạc ở vùng điều trị và khó điều trị các tổn thương ở trong sâu.